The Science on Psychotherapy: What Works, What Doesn’t, and Why
Below is a summary of what I’ve read on over the past year psychotherapy, with sources listed at the end.
Important disclaimer: Everything below assumes that the tools used to study therapy—mostly questionnaires—are reliable. They may not be. These tools are far from perfect, and psychotherapy is notoriously difficult to study experimentally. It’s possible that conditions like depression or anxiety, the most common reasons people seek therapy, are poorly conceptualized, that our questionnaires are overly sensitive, or that our conclusions may shift as diagnostic methods improve in the future. Science progresses through a cycle of conjecture and refutation.
That said, here’s what I know about therapy today:
1. Psychotherapy works.
In the early days, many dismissed therapy as pointless. By the 1970s and 1980s, though, experimental psychology had reached a solid consensus: psychotherapy, overall, helps people.
Think about that. This is astonishing news. You mean, we can just talk to someone and see effects comparable to medication? That’s remarkable.
2. But it’s not a magic bullet.
While therapy is often marketed as a pathway to profound personal transformation, most people see only modest changes. For a notable minority, therapy makes a substantial difference—especially the first time, when it feels novel—but the average results are less impressive.
Compared to doing nothing, therapy has an effect size of about g = 0.8, which is roughly equivalent to the effectiveness of ibuprofen for a headache [1]. For those with depression, this translates to a 40–50% reduction in symptom severity—a decent improvement. Therapy via chatbots is less effective than in-person therapy, around g = 0.5, though there’s limited research [2]. When therapy is compared to placebo, with rigorous study controls, the effect size drops to around g = 0.35 [3]. That’s a difference small enough to go unnoticed. Even placebo therapy works.
Psychotherapy and antidepressants have similar effect sizes. For depression, the best results come from combining the two. Contrary to popular belief, therapy isn’t strictly essential for conditions like cancer. It improves quality of life but doesn’t seem to impact survival rates significantly [4].
3. Some methods work slightly better than others.
Certain therapy methods are more effective than others. Outlandish approaches, like primal scream therapy (the one John Lennon went to), probably don’t work at all. But most modern methods perform about the same [1].
The most consistently effective method is Cognitive Behavioral Therapy (CBT), which is also the most studied and widely considered the gold standard for evidence-based therapy. For specific conditions, tailored methods are often best—for instance, exposure therapy is highly effective for phobias [5].
Psychoanalysis works too, albeit less effectively and especially not in the short term. In general, the differences between methods are minor. Choose the therapist, not the method. How a method is applied often matters more than the method itself.
4. Don’t take therapists’ explanations at face value.
Therapies come with different conceptual frameworks:
Psychoanalysis attributes issues to repressed childhood emotions.
CBT blames irrational thoughts.
Humanistic therapy focuses on disconnects from authentic values and desires.
While these models differ dramatically, their effectiveness is similar. This suggests that the power of therapy lies less in these explanations and more in common factors—the supportive, caring presence of a therapist who’s rooting for you [6].
Most therapists I’ve met fit this description. But as much as I respect them, I wouldn’t fully trust their explanatory models.
Therapy is also deeply politicized. In the U.S., most therapists lean left, which influences their worldview. You don’t have to adopt their beliefs.
5. Therapy can make things worse.
While it’s rarely discussed, 3–10% of people feel worse after therapy [7]. For some, this simply means “it wasn’t a good fit,” but for others, therapy significantly exacerbates their struggles.
Oddly enough, this is good news—it suggests therapy has real effects. Homeopathy, which does nothing, doesn’t make anyone worse.
The bad news? Therapists often don’t notice when their clients deteriorate [8]. This highlights a systemic issue: therapists get little feedback about their effectiveness. Clients may stop attending sessions, but therapists rarely learn why.
6. Expensive therapists seem better, but there’s no proof.
In my experience, pricier therapists were significantly more effective. I’ve tried various methods: CBT, Jungian analysis (for years!), NLP therapy, EMDR, body-oriented therapy, and mixed approaches. Some were helpful; others felt useless. The biggest factor for me was cost—more expensive therapists seemed to work better.
However, I couldn’t find scientific evidence for this. It was likely a matter of personal fit.
There’s considerable variability in therapist effectiveness—a great therapist can be twice as effective as an average one. But therapist factors account for only a small portion (3–15%) of client outcomes. Most of the result depends on the client and their environment.
No formal criteria reliably predict a therapist’s effectiveness. Gender, age, credentials, caseload, and years of experience don’t correlate strongly with results. Effectiveness doesn’t improve with age—in fact, it may decline slightly as cognitive sharpness wanes [9].
Even additional training or supervision has minimal impact on client outcomes [10]. Decades of research haven’t established clear evidence that supervision improves therapy results [11].
7. If you’re struggling, try therapy.
Don’t wait until things get unbearable. Seek therapy earlier, while you still have resources to engage with it. Don’t expect immediate or dramatic improvements, though that can happen.
Therapy isn’t magic, but its average effectiveness is comparable to ibuprofen. Ibuprofen isn’t perfect—it can cause side effects—but we still use it because, on balance, it helps most people. The same applies to therapy.
If you’re struggling, give it a try.
Sources
Note: I focused on meta-analyses conducted within the past 10 years. If you want to challenge these conclusions, please don’t send studies older than that or with a sample size smaller than 100.
***
За прошлый год я много прочитал про психотерапию, и это резюме того, что я прочитал. Внизу приведены источники, их нужно копировать в поисковик.
Важный дисклеймер: все изложенное ниже подразумевает, что инструменты, с помощью которых терапию изучают — в основном это опросники — достаточно надежны. Это вполне может быть не так. Эти инструменты точно не идеальны. Психотерапию сложно изучать экспериментально. Возможно, депрессия или тревожность, самые частые причины обращений за терапией, плохо концептуализированы, возможно у нас слишком чувствительные опросники, и возможно, что через несколько лет, когда у нас улучшится диагностика, эти выводы тоже изменятся. Так уже бывало. Наука прогрессирует через цикл «умозаключение → опровержение». Однако, на сегодня мои знания о терапии таковы.
1. Психотерапия работает
Поначалу многие считали терапию бесполезной и бессмысленной, но уже в 1970-1980-е годы в экспериментальной психологии сложился устойчивый консенсус, что психотерапия в целом помогает людям. Если подумать, это абсолютно потрясающая новость. Что?! Можно просто поговорить с человеком и от этого будет примерно такой же эффект, как от таблеток? Вот это да, вот это нифига себе. Круто.
2. Психотерапия не работает фантастически хорошо
Психотерапия часто продается под соусом глубокой личностной трансформации, но у многих попадающих на терапию людей происходят лишь небольшие изменения. Хотя заметному меньшинству становится от психотерапии существенно лучше — особенно в первый раз, когда терапия в новинку — средние результаты не впечатляют.
Если сравнивать терапию с отсутствием вмешательства, то эффект терапии будет равен примерно g=.8, это сравнимо с эффективностью ибупрофена при головной боли [1]. Для людей в депрессии это означает на 40-50% сокращение интенсивности симптомов, что выглядит неплохо. Эффект от психотерапии чат-ботами ниже, чем от живой терапии, в районе .5, хотя исследований мало [2]. Если сравнивать терапию с плацебо и подзакрутить гайки в плане качества исследований, то эффект оказывается меньше, в районе .35 [3]. Такую разницу можно вообще не заметить субъективно. Плацебо-терапия тоже работает.
Размер эффекта у терапии и антидепрессантов схожий. При депрессии сочетание психотерапии и фармакотерапии дает наилучшие результаты.
Вопреки распространившемуся сейчас мнению, психотерапия не является абсолютно необходимой при раке. Она улучшает качество жизни, но многочисленные мета-анализы не показали ее заметного влияния на продолжительность жизни больных [4].
3. Методы психотерапии отличаются по результатам, хоть и незначительно
Существуют более эффективные и менее эффективные методы терапии. Некоторые методы — типа какая-нибудь безумная primal scream therapy, на которую ходил Джон Леннон — скорее всего вовсе не работают. Однако, большинство современных методов работают примерно одинаково, хотя степень доказанности этой «одинаковости» разная [1]. По этому поводу не очень большой консенсус, и многие люди, которых я уважаю, думают, что разницы между методами нет совсем.
Самый эффективный метод из тех, про которые можно что-то определенно утверждать — КПТ/КБТ, когнитивно-поведенческая терапия. Он также самый изученный и вообще золотой стандарт доказательной терапии. С некоторыми расстройствами лучше всего работают конкретные методы, например фобию лучше всего лечит экспозиционная терапия [5].
Психоанализ тоже работает, хоть и похуже, особенно краткосрочно. Ну, они предупреждали. В целом, хотя разница между есть, она не драматическая. Выбирайте человека, а не метод. От того, как метод применяется, зависит намного больше, чем от метода.
4. Не стоит верить всему, что психотерапевты говорят
Психодинамический подход (психоанализ) объясняет расстройства подавленными эмоциями из детского опыта. Когнитивно-поведенческий подход считает причиной иррациональные мысли. В гуманистическом подходе расстройства возникают из-за нарушения контакта с подлинными желаниями и ценностями. Конечно все это огромное упрощение, но думаю, вы уловили идею. Методы сильно разнятся концептуально, а эффективность сравнимая, и становится ясно, что главная сила терапии — не в объяснительных моделях.
Консенсусного ответа на вопрос, почему разные подходы дают похожие результаты, нет. На мой вкус лучшее объяснение — средне-доказанная теория common factors, которая сводится к тому, что терапевты теплые, поддерживающие люди, которые в этой жизни за вас и именно это и есть основа их эффективности [6]. Большинство терапевтов, которых я встречал — именно такие, но при всем уважении и симпатии, я не стал бы доверять их объяснительным моделям.
Вдобавок, психотерапия сильно политизирована, в США ничтожно мало психотерапевтов, которые голосовали бы за республиканцев, и это накладывает отпечаток на то, во что эти люди верят. Вы не обязаны верить в то же самое.
5. Психотерапия может причинить вред
Об этом мало говорят, но заметному числу, 3-10% людей становится от терапии хуже [7]. Окей, что считать «хуже», кому-то просто «не понравилось», но иногда людям становится прям сильно хуже. Это на самом деле тоже отличная новость, от гомеопатии людям не становится хуже. Это потому что гомеопатия вообще не работает.
Плохая новость: терапевты, похоже, сами не замечают, как их клиентам становится хуже [8].
В целом, это гигантская проблема терапии — не только психотерапии, а вообще любой терапии — у терапевтов мало обратной связи относительно их эффективности. Клиент перестает к ним ходить, и они не знают, что с ним происходит дальше. Даже пока клиент ходит, они часто не способны отделить ту персону, которую клиент предъявляет им на сессии, от всей остальной его жизни. Да, их этому учат — но насколько они в этом успешны? У нас нет способа проверить.
6. В моем опыте дорогие терапевты заметно лучше по эффективности, но я не смог найти этому научных доказательств
За свою жизнь я много ходил на терапию. Я ходил на КПТ, юнгианский анализ (долго!), НЛП-терапию, EMDR, телесно-ориентированную терапию, смешанные методы. Какие-то люди и методы казались мне лучше, какие-то хуже. Какие-то очень помогли, какие-то показались полностью бесполезными. Самая большая разница для меня была в стоимости. Дорогие терапевты казались заметно, существенно эффективнее. Однако, я не смог найти этому научных доказательств. По всей видимости, дело было просто в том, насколько терапевт подходит именно мне.
Разброс в эффективности между хорошими и плохими терапевтами большой. Хороший терапевт может быть в два раза эффективнее среднего. Попадаются даже вредные терапевты. Однако, в целом от терапевта зависит не так уж и много. Я встречал разные цифры в разных источниках, но нигде я не видел, чтоб от терапевта зависело более 15% клиентских результатов. Обычные цифры — 3-10%. Разница в 2 раза в эффективности — это разница между 4% и 8%. Сам клиент и окружающие его системные факторы влияют на результат намного сильнее.
Отличить эффективного терапевта от неэффективного по формальным признакам почти невозможно. Метод, как мы уже выяснили, мало что предсказывает. Пол, возраст, ученая степень, загрузка, количество лет практики — ничего из этого не предсказывает эффективность терапевта. С возрастом эффективность терапевтов не только не растет, но даже несколько снижается — потому что голова работает хуже [9].
Я также не встречал доказательств, что дополнительное образование, которое терапевты получают, заметно влияет на результаты клиентов. В некоторых мета-исследованиях регистрируются небольшие эффекты, но где-то их нет совсем. Супервизия улучшает компетентность терапевтов, измеряемую опросниками, но влияние этой компетентности на результаты клиентов минимально. Даже в КПТ — где с этим, кажется, лучше всего [10]. Десятилетия исследований не показывают ясного влияния супервизии на клиентские результаты [11].
Я думаю, влияние есть, просто очень маленькое. Предположим, от терапевта зависит 5% результатов, супервизия дает +5% к эффективности, 5% от 5% = 0.25%. Мы не сможем эту разницу увидеть в исследованиях, погрешность измерений перекроет этот эффект. Из этого не следует, что супервизия полностью бесполезна, возможно даже такие крошечные эффекты траслируются во что-то осмысленное в глобальном масштабе. В конце концов, миллионы людей проходят терапию ежегодно. Но может и нет. В любом случае, на вас лично как на клиента это вряд ли сильно повлияет.
7. Если вам плохо, попробуйте терапию
Не ждите, когда вам станет совсем плохо. Лучше идти на терапию чуть заранее, пока у вас еще есть ресурсы. Не ждите, что вам сразу и сильно станет лучше, хотя это может произойти. Терапия — это не волшебная таблетка. Средняя эффективность сегодняшней терапии сравнима с эффективностью ибупрофена. Да, ибупрофен — не супер-лекарство, он может дать побочки на желудок и состав крови, но мы все равно продаем его в аптеках и выписываем людям, потому что мы знаем, что В СРЕДНЕМ ЛЮДЯМ СТАНОВИТСЯ ОТ НЕГО ЛУЧШЕ и баланс цена-риск-бенефит смещен у него в сторону бенефита. Если вам плохо, попробуйте терапию.
Источники
Я старался выбирать мета-исследования, сделанные не менее 10 лет назад. Если вы собираетесь спорить с моими выводами и присылать мне какие-то другие исследования, пожалуйста не присылайте мне исследования старше 10 лет и исследования где N<100. Это прям минимальные критерии качества. Клянусь, я забаню вас, если вы пришлете мне что-то 1978-го года с N=35.
Я знаю про позицию Вампольда и дискуссию о «медицинской модели», но я сторонник доказательного подхода. Можно не писать мне про недостатки доказательного подхода, я в курсе. При всех его минусах, я все равно не вижу долгосрочно осмысленной альтернативы.
Excellent summary, thanks for writing. Two things:
1) I will look more into CBT's effectiveness over other options, mainly psychodynamic. However, I've seen this conclusion traded around a lot, and I always wonder if what's actually going on is that CBT has simply been studied more than other approaches. And, of course, mainly by CBT practitioners and advocates. Have you seen anything that convinces you that volume of studies/allegiance to the theory has nothing to do with the conclusion that CBT is better?
2) What do you mean by "Most of the result depends on the client and their environment."